Osteoporosi in menopausa

Che cos'è

L'osteoporosi è una malattia caratterizzata da un basso contenuto di calcio nelle ossa, dalla progressiva perdita di tessuto osseo, con conseguente fragilità dello scheletro e predisposizione alle fratture. Il legame fra menopausa ed osteoporosi è noto da tempo: la cessata produzione di estrogeni da parte delle ovaie rappresenta un fattore di rischio per l'insorgenza della malattia. Gli estrogeni intervengono infatti nella regolazione della quantità di calcio presente nell'osso: venendo meno il loro controllo, il calcio nell'osso si riduce, lasciando una struttura porosa e fragile.
Oltre alla carenza di estrogeni, esistono altri fattori di rischio accertati in grado di causare o di aggravare l'osteoporosi: tra questi l'inattività fisica, l'alimentazione povera di calcio, la magrezza costituzionale, l'aver trascorso lunghi periodi senza mestruazioni, il fumo di sigaretta, l'elevato consumo di alcool, trattamenti prolungati con farmaci cortisonici, la predisposizione genetica.
Possono provocare osteoporosi anche particolari malattie come il morbo di Crohn (una malattia infiammatoria intestinale), le artriti croniche gravi oppure le malattie della tiroide, delle ghiandole surrenali o delle paratiroidi.
In una paziente con osteoporosi accertata è fondamentale che il medico prima escluda tutte queste condizioni. Rimuovendo i fattori di rischio o curando queste malattie, la perdita di massa ossea può essere arrestata od addirittura recuperata.

Come si manifesta

Il processo di indebolimento dell'osso è molto lento e praticamente dura dalla menopausa fino alla fine della vita, ma è più rapido nei primi anni successivi alla menopausa.
Le ossa più frequentemente interessate dal rischio di fratture sono le vertebre, il femore ed i polsi; le fratture avvengono anche per traumi di lieve entità o a volte, come nel caso delle lesioni vertebrali, spontaneamente; in questo caso le fratture vengono evidenziate da una radiografia senza che la paziente riesca a ricordare alcun trauma.
Le fratture del femore sono le più gravi e sono responsabili di un?elevata mortalità.
Non si deve dimenticare che, soprattutto nel caso del femore e del polso, la rottura dell'osso avviene in seguito ad una caduta e, quindi, l'osteoporosi è una concausa, non la causa unica della frattura. In assenza di fratture l'osteoporosi non è dolorosa; l'eventuale presenza di dolore è più spesso attribuibile ad una concomitante artrosi che, peraltro, non migliora con il trattamento dell?osteoporosi.

Come è possibile sapere se si ha l'osteoporosi

La Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC) è un esame strumentale che permette di valutare il contenuto di calcio e la densità dell'osso. Viene riservata alle donne nelle quali, per la presenza di fattori di rischio, si sospetta una osteoporosi e vi sono indecisioni sulla somministrazione di cure specifiche. Non tutte le donne in età menopausale devono necessariamente sottoporsi a questo esame. Se esiste già l'intenzione da parte della donna di assumere estrogeni (per controllare ad esempio i disturbi della menopausa) questo esame non offre alcuna informazione aggiuntiva.

Come prevenirla?

Le principali misure di prevenzione da adottare prima della menopausa sono rappresentate da una alimentazione ricca di calcio, dall'esercizio fisico e dall'abolizione del fumo.
  • Dieta appropriata
    Consumare cibi ricchi di calcio (almeno 1 g al giorno) è consigliabile a tutte le età per arrivare alla menopausa con una buona massa ossea. Dopo la menopausa il fabbisogno di calcio aumenta (1,2-1,5 g). Latte e latticini rappresentano le fonti dietetiche di calcio per eccellenza ed è importante perciò che non manchino dalla dieta. Alcuni formaggi, come il grana, contengono ben 1g di calcio per 100 grammi di prodotto; una dose quotidiana di latte (una tazza, che corrisponde circa ad ¼ di litro), contiene mediamente 250-300 mg di calcio, e rappresenta ¼ del fabbisogno minimo giornaliero. Alcuni alimenti, pur possedendo un elevato contenuto di calcio, ne forniscono solo una piccola parte all'organismo, hanno cioè una bassa biodisponibilità. Per migliorare l'assorbimento del calcio, i latticini non devono essere consumati assieme a verdure ricche di fibra, come finocchi o spinaci, o assieme alla crusca. Nel latte è contenuta anche la vitamina D, una sostanza che facilita l'assorbimento del calcio dagli alimenti. Altri cibi ricchi di calcio sono i pesci in scatola (es. sgombro, sardine), tra le verdure broccoli, cavoli, rape e legumi in genere, la frutta secca, noci, nocciole e mandorle (vedi tabella).
    Il consumo di alcool deve essere limitato poiché, se ingerito in dosi superiori a 60 g al giorno (più di 4 bicchieri di vino), rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo dell'osteoporosi.
  • Esercizio fisico
    L'attività fisica stimola la formazione di tessuto osseo, aumenta la resistenza dello scheletro ai traumi, migliora il tono muscolare e l'efficienza articolare: tutti requisiti utili per ridurre il rischio di cadute e, quindi, di fratture. Muoversi fa bene non solo alle ossa ma anche al cuore, alla circolazione, all?intestino, al sistema nervoso e riduce il rischio di ingrassare (il sovrappeso è controindicato se c'è fragilità ossea); non è indispensabile fare fatica o praticare particolari sport ma è sufficiente stare in movimento, ad esempio ballare, camminare, andare in bicicletta, anche solo mezz'ora al giorno. Stando all'aria aperta, inoltre, si espone anche la pelle ai raggi del sole: questo è fondamentale perché il nostro organismo possa produrre la vitamina D, indispensabile per l'apparato osseo.
  • Fumo
    Il fumo, oltreché rappresentare un fattore aggravante per l'osteoporosi, aumenta anche l'incidenza di malattie cardiovascolari e di tumori: è bene quindi fare il possibile per eliminare questa dannosa abitudine. Quando arriva la menopausa, ogni donna dovrebbe valutare, con l'aiuto del proprio medico, l'eventualità di intraprendere una terapia con estrogeni sia come prevenzione della malattia osteoporotica sia per alleviare gli altri sintomi della menopausa.

Terapia farmacologica

In caso di osteoporosi, gli obiettivi della terapia sono rallentare o interrompere la perdita del tessuto osseo ed evitare le fratture.
L'assunzione di estrogeni costituisce il miglior trattamento preventivo e terapeutico per l'osteoporosi.
Si parla, in questo caso, di ''terapia farmacologica sostitutiva'' che può essere iniziata in qualsiasi momento dopo la menopausa. Chi ne trae maggior beneficio sono le donne che presentano da subito sintomi caratteristici della menopausa, quelle in cui la menopausa è arrivata precocemente o che sono andate in menopausa a seguito di un intervento chirurgico.
La terapia ormonale migliora tutti i sintomi classici della menopausa (es. vampate di calore, secchezza vaginale, disturbi dell'umore e della memoria) e, se assunta per lunghi periodi, è in grado di bloccare il processo osteoporotico e, quindi, il rischio di fratture; la sua efficacia non è stata ancora del tutto dimostrata, invece, per quanto riguarda la prevenzione delle malattie cardiovascolari (infarto ecc.).
Il risvolto negativo è che gli estrogeni possono aumentare leggermente il rischio di tumori al seno, solo però se assunti per periodi superiori ai 7-10 anni. In caso di trattamenti fino a 5 anni questo rischio è molto basso.
Gli estrogeni possono aumentare anche il rischio di tumori all'utero: l'assunzione contemporanea di un progestinico tuttavia riduce notevolmente tale rischio, rendendolo simile a quello di qualsiasi altra donna, ma non riduce quello per il tumore al seno.
Le donne che hanno subito un'isterectomia (asportazione dell'utero) non corrono rischi di cancro all'utero, quindi risulta inutile, per loro, l'assunzione contemporanea di un progestinico. In tutti gli altri casi, gli estrogeni vanno pertanto sempre somministrati in associazione ad un progestinico; se la donna preferisce conservare le mestruazioni, il progestinico va assunto solo per 10-12 giorni al mese, altrimenti si assume tutti i giorni.
 
Le donne che utilizzano estrogeni in menopausa presentano complessivamente una mortalità inferiore rispetto a quelle non trattate ed una migliore qualità di vita. Questo effetto favorevole diviene meno evidente col prolungamento della terapia oltre i 10 anni, a causa dell'aumento di incidenza di casi di tumore alla mammella.
 
In commercio sono disponibili:
  • ESTROGENI ORALI
  • PROGESTINICI ORALI
  • ASSOCIAZIONI ESTRO-PROGESTINICHE cicliche e continuative
  • ESTROGENI TRANSDERMICI ESTRO-PROGESTINICI TRANSDERMICI (cerotti
Normalmente non vi sono ragioni per preferire i cerotti alle compresse. I cerotti contenenti estradiolo, che è il prodotto naturale dell'ovaio, sono preferibili in determinate categorie di donne (es. donne giovani, in menopausa chirurgica o spontanea). I contraccettivi orali a base di estro-progestinici, come la ''pillola'', non sono indicati in menopausa come terapia ormonale sostitutiva poiché contengono dosaggi di estrogeni e di progestinici nettamente superiori a quelli a quelli necessari.
 
Per le donne che non vogliono o non possono ricorrere al trattamento ormonale (es. per precedenti malattie tumorali), esistono cure farmacologiche alternative. La vitamina D (o suoi derivati) è utile, ad esempio, nella prevenzione dell'osteoporosi, come possibile alternativa agli estrogeni, soprattutto nelle donne più anziane che non si espongono al sole perché costrette a letto o in case di riposo.
Altri farmaci usati sono i bifosfonati ( es. alendronato), che hanno un'efficacia paragonabile agli estrogeni per quanto riguarda il trattamento dell'osteoporosi, ma non hanno gli stessi effetti sul cuore, a livello del sistema nervoso centrale, e sui sintomi della menopausa.
Rappresentano una valida alternativa soprattutto nelle donne più anziane. L'effetto indesiderato più importante di questa categoria di farmaci è a carico dell'esofago: provocano infatti irritazione e forti bruciori ed è per questo che vanno assunti a stomaco vuoto in posizione eretta, evitando di coricarsi per almeno un'ora e di assumere alimenti per almeno mezz'ora.
Il raloxifene è un farmaco di recente immissione in commercio. In virtù della sua azione protettiva è particolarmente indicato nelle donne in menopausa ad alto rischio di tumore al seno (casi familiari in madri o sorelle con tumore al seno o storia personale). Il raloxifene, associato a calcio e vitamina D, è in grado di ridurre il rischio di fratture osteoporotiche ma, come i bisfosfonati non è efficace nel trattamento dei disturbi legati alla menopausa.
La calcitonina (ormone prodotto dalla tiroide) è stata ampiamente usata, sia in forma iniettabile che di spray nasale, senza che i benefici siano stati documentati in modo convincente.
Gli anabolizzanti (es. Deca-Durabolin ) aumentano sì la massa ossea ma non riducono il rischio di fratture ed i loro effetti indesiderati cardiocircolatori e mascolinizzanti non sono trascurabili.
Per prevenire l'osteoporosi, e quindi le fratture ossee, è molto utile l'assunzione di calcio: l'apporto giornaliero dovrebbe essere di almeno 1 grammo a tutte le età e di almeno 1,2- 1,5 grammi in menopausa, soprattutto dopo i 65 anni. In base alla quantità di calcio che si introduce con l'alimentazione, si valuta la dose di calcio che è eventualmente necessario integrare. Gli integratori alimentari di calcio sono utili specialmente se la donna è anziana e se la dieta è povera di latticini: in questo caso la quantità di calcio da assumere è di almeno 1 grammo al giorno, mentre sono sufficienti 500 milligrammi di calcio se l'alimentazione è completa. Gli integratori a base di calcio vanno assunti lontano dai pasti per evitare che la presenza di fibre nell'intestino ne riduca l'assorbimento. La loro assunzione dà benefici a lungo termine, per cui va effettuata per anni o addirittura per tutta la vita.
L'effetto protettivo sull'osteoporosi risulta comunque inferiore a quello degli estrogeni, quindi la somministrazione di calcio orale va riservata alle donne che, per vari motivi, non possono o vogliono prendere gli estrogeni.

Come prevenire le cadute?

Se è importante prevenire o curare l'osteoporosi, altrettanto importante è cercare di prevenire le cadute accidentali, eliminando o riducendo al minimo le ''insidie'' presenti nell'ambiente domestico. E' consigliabile ad esempio usare pantofole chiuse, evitare scarpe coi lacci, non usare indumenti troppo lunghi, togliere dal pavimento tappetini e pedane da letto per non inciampare, non dare cera sui pavimenti, eliminare piccoli scalini e, se necessario, installare maniglie nella stanza da bagno.
Occorre prestare molta attenzione all'impiego di farmaci che possono provocare capogiri o bruschi abbassamenti di pressione (antiipertensivi, diuretici ) oppure causare sonnolenza o rallentamento dei riflessi durante il giorno (tranquillanti ).

Bibliografia

  • Prevention of osteoporosis and fractures. Am Fam Physician, 1999; 60: 194-202
  • Prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Pharm World Sci, 1998; 20: 198-205
  • Changing perceptions in osteoporosis. BMJ, 1999; 318: 862-865

Data di redazione Archivio Saninforma.


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